english mail linkedin youtube facebook
Slide background

Fast-track met verblijf

Fast-track wordt bewerkstelligd door een patiëntspecifieke aanpak, een multidisciplinaire procesoptimalisatie waar bij de individuele proactieve patiënt centraal staat. De nadruk ligt op de verbetering van de efficiency en de kwaliteit van zorg

Inleiding
Zoals met de meeste technieken in de moderne geneeskunde, ervaren steeds meer patiënten de voordelen van een totale heup- en knieprothese (TKA).

Door toenemende vergrijzing en artrose neemt het aantal gewrichtsvervangende heup- en knieoperaties in de westerse landen sterk toe. In Amerika is dit aantal operaties (>615.000 patiënten in 2008) in negen jaar tijd zelfs met 134% gestegen. Over het algemeen wordt de indicatie gesteld bij oudere patiënten met een verminderd activiteitenpatroon, met pijn en met artrosekenmerken op de röntgenfoto. Maar ook jongere patiënten met posttraumatische artrose worden niet uitgesloten vanwege hun leeftijd.
De doorsnee orthopedisch patiënt die een electieve heup- of knievervanging ondergaat, is niet ziek, maar er zijn ook patiënten met comorbiditeiten. De operatie kan gepaard gaan met postoperatieve complicaties, verlengde opnameduur en hersteltijd, en dus hogere ziekenhuiskosten. Langzaam maar zeker zijn er steeds meer orthopedisch chirurgen overtuigd van de revolutionaire veranderingen binnen de electieve heup- en knieprothesiologie. Door nieuwe benaderingen in pijnbestrijding, invoering van technieken die de peroperatieve stressrespons verminderen en het gebruik van minimaal invasieve operatietechnieken, kunnen postoperatieve complicaties worden beperkt en de opnameduur en de hersteltijd worden verkort. Een dergelijke optimalisatie wordt ook wel het Fast-track-zorgtraject genoemd.* Juist de patiënt met comorbiditeiten heeft voordeel van deze trajectoptimalisatie. Dit zorgpad kenmerkt zich door procesoptimalisatie, het op elkaar laten aansluiten van alle handelingen rond een specifieke patiëntengroep, in dit geval de heup- en knievervangende chirurgie. 

Filosofie
Fast-track wordt bewerkstelligd door een patiëntspecifieke aanpak, een multidisciplinaire procesoptimalisatie waarbij de individuele proactieve patiënt centraal staat. De nadruk ligt op de verbetering van de efficiency en de kwaliteit van zorg en begint al bij de intake van de patiënt.
Informatieverstrekking aan de patiënt over de geplande operatie speelt hier een grote rol. Fast-track combineert verschillende methoden: epidurale of regionale anesthesie, minimaal invasieve technieken, optimale pijnbestrijding door middel van een aangepast pijnprotocol en lokale infiltratieanesthesie.
Dit maakt vroege postoperatieve revalidatie mogelijk. De combinatie van deze methoden reduceert de peroperatieve stressrespons en voorkomt postoperatieve misselijkheid en braken, waardoor de patiënt binnen zes uur na de operatie kan mobiliseren. Dit alles verkort het verblijf in het ziekenhuis en de tijd die nodig is voor volledig herstel.

Implementatie
Bij de implementatie van het Fast-track-zorgtraject moeten veel hordes genomen worden.

De samenwerking tussen orthopeden en anesthesisten moet geoptimaliseerd worden zodat de spinale anesthesie liefst aan het einde van de ingreep uitgewerkt is. Tevens is een restrictief vochtbeleid noodzakelijk omdat de patiënten geen blaaskatheter meer krijgen.
Een verbeterd pijnstillingsprotocol is noodzakelijk met zo min mogelijk opioïden zodat postoperatieve misselijkheid en braken tot een minimum beperkt blijven met daarbij wel adequate pijnstilling. Dit pijnstillingsprotocol is ingevoerd in combinatie met lokale infiltratieanesthesie.
De verpleegkundigen en fysiotherapeuten moeten wennen aan de nieuwe manier van werken zoals het vroeg mobiliseren, niet langer een blaaskatheter of drain en vooral een patiëntspecifieke aanpak met een proactieve patiënt. Fast-track wordt gedragen door een multidisciplinaire aanpak bestaande uit een stuurgroep met daarin een orthopedisch chirurg, anesthesist, PA-orthopedie, verpleegkundige afdeling orthopedie, pijnverpleegkundige, recoveryverpleegkundige, anesthesieverpleegkundige, planningsfunctionaris orthopedie, apotheker en een fysiotherapeut. Logistiek gezien blijkt de invoering van het Fast-track-zorgtraject complexer dan gedacht. Vanuit deze werkgroep werden vier belangrijke verbeterpunten aangepakt.
Het pijnstillingsprotocol is zodanig veranderd dat de patiënten zo min mogelijk opioïden nodig hebben. Preoperatief worden de patiënten opgeladen met paracetamol, prostaglandinesynthetaseremmers (Arcoxia) en een neurolepticum (gabapentine). Postoperatief worden deze medicamenten met regelmaat herhaald om zo een optimale bloedspiegel te garanderen. In combinatie met lokale infiltratieanesthesie (LIA; ropivacaïne 2%) wordt er gezorgd voor adequate pijnstilling. Rescuemedicatie bestaat uit tramadol retard 100 mg. Dit multimodale pijnstillingsprotocol moet ervoor zorgen dat de patiënt goede pijnstilling ervaart met zo weinig mogelijk postoperatieve misselijkheid en braken, waardoor een vroege mobilisatie mogelijk is. Door het gebruik van kortdurende spinale anesthesie is de patiënt in staat om eerder te mobiliseren en zal de peroperatieve stressrespons minder groot zijn. Het streven is dat de spinale anesthesie is uitgewerkt aan het einde van de ingreep en dat de pijnstilling daarna wordt overgenomen door de LIA en de orale pijnstillers. Dit resulteert erin dat de patiënt al op de recovery kan beginnen met oefeningen in bed.
Preoperatief wordt de patiënt geïnstrueerd om oefeningen in bed te gaan doen als de spinale anesthesie is uitgewerkt. Vervolgens vindt binnen zes uur na de operatie de eerste postoperatieve mobilisatie door een fysiotherapeut plaats. Momenteel wordt deze groep patiënten in de ochtend geopereerd zodat de eerste mobilisatie ook daadwerkelijk met hulp van een fysiotherapeut kan plaatsvinden.
Waar voorheen de revalidatie groepsgewijs plaatsvond, waarbij alle patiënten hetzelfde schema doorliepen, is er bij Fast-track-revalidatie plaats voor patiëntspecifieke revalidatie. De snelheid van revalideren is afhankelijk van de psychische, sociale en somatische gezondheidstoestand van de patiënt. Informatievoorziening aan de patiënt speelt ook een grote rol, want ook de mindset bij de patiënt moet veranderen. Zo is het voor de patiënt zonder adequate informatievoorziening zeer onwerkelijk om binnen zes uur na de operatie de eerste stappen te zetten. Het vaste protocol waarin voorheen werd gewerkt, moest geoptimaliseerd worden naar de nieuwe inzichten. Hiervoor is evaluatie van het standaardprotocol aangewezen, waarbij gekeken werd naar wat goed ging en wat verbeterd kon worden.​

Onderbouwing
Ten tijde van de implementatie in 2011 is een gerandomiseerd onderzoek (RCT) gestart waarbij het oude zorgtraject Joint Care is vergeleken met het nieuwe zorgtraject Fast-track. In totaal zijn er 100 patiënten met artrose van de knie gerandomiseerd. Uiteindelijk is er een vergelijking gemaakt tussen 47 patiënten in de Joint Care-groep met 50 patiënten in de Fast-track-groep. Bij drie van de Joint Carepatiënten waren de data niet compleet; deze patiënten werden dus geëxcludeerd.
Het eerste wat opvalt is dat 86% in de Fast-track-groep binnen zes uur na plaatsing van de anesthesie pijnvrij kan mobiliseren. Deze vroege mobilisatie kunnen wij toeschrijven
aan de kortwerkende anesthesie, die uitgewerkt is aan het einde van de operatie, waarna LIA en het multimodale pijnprotocol de pijn onderdrukken. 
 Op de dag van de operatie zien wij dat patiënten in de avond significant minder pijn en minder last hebben van postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) in het voordeel van de Fast-track-groep (p=0,000). Ook op dag 1 na de operatie zien we dat de Fast-track-groep significant minder last heeft van PONV in de ochtend (p=0,01). De pijnbeleving voor (p=0,05) en na de eerste mobilisatie is lager in de Fast Track-groep. Dit is niet heel vreemd maar wel zeer opmerkelijk omdat de Joint Care-groep
pas de dag na de operatie voor het eerst mobiliseert en al deze patiënten op dat moment nog een PCA-pomp (patient controlled analgesia) hebben. Het aantal patiënten dat vroegtijdig het ziekenhuis verlaat, is zeer opvallend. Waar voorheen de patiënt op dag 5 na de operatie werd ontslagen, zien wij nu met  Fast-track dat 70% van de patiënten op dag 2 na de operatie ontslagen wordt uit het ziekenhuis. De opnametijd is meer dan gehalveerd in vergelijking met de Joint Care-groep. Parallel aan deze studie is nog een RCT opgezet dat toegespitst is op de LIA-techniek die onderdeel is van het nieuwe zorgtraject. Uit de literatuur is gebleken dat vrijwel altijd ropivacaïne met adrenaline wordt toegediend. Wij vroegen ons echter af wat de toegevoegde waarde van adrenaline is.  In totaal zijn er 50 patiënten gerandomiseerd in een groep met adrenaline (de AD-groep) en een groep zonder adrenaline (de ZAD-groep). Het onderzoek is dubbelblind opgezet, de orthopeed en de patiënt weten niet wat is geïnjecteerd. De AD-groep en de ZAD-groep vertonen gelijkwaardige pijnscores tijdens de eerste 48 uur na de operatie. Ook worden er geen verschillen gezien in pijnscores voor en na de eerste mobilisatie. Op dag 1 postoperatief gebruiken 13 patiënten (52%) in de ZAD-groep rescuemedicatie vergeleken met 7 patiënten (28%) in de AD-groep (p=0,053). Binnen zes uur postoperatief konden 19 patiënten (76%) in de AD-groep lopen, vergeleken met 17 patiënten (68%) in de ZAD-groep.  Het aantal complicaties (collaps, PONV, nog niet uitgewerkte spinale anesthesie, nabloeding) binnen zes uur na de operatieve ingreep had invloed op de eerste mobilisatie. Deze complicaties waren respectievelijk 28% (n=7) en 36% (n=9).  Van de patiënten in de AD-groep voldeed 75% op de tweede dag postoperatief aan de ontslagcriteria in vergelijking met 57% in de ZAD-groep (p=0,077).​

Casus
Tijdens de implementatie is gebleken hoe waardevol  Fast-track kan zijn wanneer er comorbide patiënten worden geopereerd. Een 65-jarige man met artrose van zijn knie, bij wie de mobiliteit extra bemoeilijkt wordt door de ziekte van  Parkinson, is geopereerd. Net als andere patiënten hebben ook Parkinsonpatiënten kans op complicaties na een totale knieartroplastiek.
Deze patiënten hebben echter te maken met een zeer verhoogde chirurgische stressrespons, wat weer kan zorgen voor een verhoogd risico op complicaties en een verdere afname van de functionele activiteit. Binnen zes uur na toedienen van de LIA was de man in staat om te mobiliseren. Op dag 4 werd hij, volledig tevreden over zijn nieuwe knie en het Fast-track-revalidatieprogramma, ontslagen uit het ziekenhuis. Snelle en agressieve revalidatie na plaatsing van een totale knieprothese kan zeer succesvol zijn voor het herstel bij patiënten met complexe comorbiditeit zoals de ziekte van Parkinson.

Conclusie
Vanuit de implementatie en de gepubliceerde literatuur kunnen gesteld worden dat de optimalisatie van het oude zorgtraject de gepersonaliseerde en innovatieve zorgpadoptimalisatie is, waar wij naar zochten. Betrokken personeel kijkt nu anders naar dit vernieuwde zorgtraject. Zeker omdat nu patiënten zeer tevreden zijn over de gang van zaken rondom hun heup- of knieoperatie.
Een dergelijke optimalisatie is alleen mogelijk met een multidisciplinaire aanpak die aangestuurd wordt door een toegewijd team. De onderzoeksresultaten waren doorslaggevend voor alle betrokken disciplines, zoals bijvoorbeeld de fysiotherapeuten. De eerste stap naar optimalisatie van het totale zorgpad is nu gezet, maar verdere verbetering zal nog tijd en geld kosten. 
Kortom: het Fast-track-zorgpad is een traject dat rekening houdt met de socio-, psycho- en somatische aspecten van onze patiënten. Dit concept is dynamisch en verdient continu verdere optimalisatie.

foto
Contact
Dr. Nanne Kort
Orthopedisch Chirurg
nanne@nannekort.com

ACIBADEM IMC
T. +31 (0)20 238 8800

BIG-nummer: 89047488901
© Copyright, 2018 Nanne Kort. Ontwerp en realisatie: www.advacom.nlDisclaimerPrivacy statement
linkedin youtube facebook